2024年，在县委、县政府的正确领导下，紧紧围绕法治政府建设总体目标，认真履行推进法治建设第一责任人职责，扎实推进医保领域法治建设，现将情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）坚持法治引领，促进医保工作与法治建设深度融合。一是强化思想引领。严格落实“第一议题”制度及组织生活首学制度，2024年，组织开展理论学习中心组学习20次，撰写研讨材料36篇，党员干部集中学习67次，切实将法治思想贯穿医保工作始终。二是落实民主集中制。坚持民主集中制原则，严格落实”三重一大”决策制度。2024年，召开党组会议22次，其中研究“三重一大”事项15次，确保决策的科学性和民主性。三是履行第一责任人职责。局党组主要负责同志切实履行法治建设第一责任人职责，将推进法治建设与医保工作同谋划、同部署、同落实，定期研究医保领域新政策的实施、行政执法等工作，为医保法治建设提供了有力的组织保障。四是加强法制队伍建设。执法人员参加行政执法培训4学时，组织5名干部赴地区、自治区参加基金监管业务培训2场，邀请市监局执法业务骨干对行政处罚法及行政执法文书相关程序和规范进行讲解培训，确保医保法治建设同医保业务工作高度融合。

（二）筑牢法治基石，全方位营造浓厚宣传氛围。一是营造学法普法氛围。将宪法、民法典和重要法律法规纳入党组中心组学习、支部学习、干部职工集中学习内容，并借助“法宣在线”和“法治讲堂·逢九必讲”等渠道，不断深化自身法治思想和法治思维，营造浓厚的学法普法氛围。二是推进普法宣传教育。坚持“谁执法谁普法”的原则，大力推进普法宣传教育工作。常态化加强定点医药机构医保法律法规和政策解读宣传，发放各类宣传折页1000余份，毛巾、帆布包等宣传品1500余个，在电子屏、LED屏投放宣传标语130余条，积极营造“基金监管同参与、守好群众救命钱”的良好社会氛围。三是创新法治宣传形式。充分发挥新媒体平台传播迅速、受众广泛的优势，除在官方微信公众号发布相关内容外，还积极利用微信群、朋友圈等社交平台，广泛转发基金监管法治宣传内容6条，公开曝光违反协议管理及行政案例9条。通过真实案例，为公众敲响警钟，有效提升了公众的法律意识和风险警惕性，让大家对医保基金监管法治有了更深刻的认识。四是扩大法治宣传覆盖面。精准聚焦不同群体的法治需求差异，组织专业人员深入社区、乡村、企业等场所，以医保政策解读与医保法治宣传相结合的形式，开展丰富多样的医保法治活动。在人员密集的也迷里广场、东街等地，成功举办6场大型义诊活动，在为群众提供医疗服务的同时，融入医保法治宣传内容。此外，还成功举办了2场大型医保政策及打击欺诈骗保宣传活动，吸引了众多群众参与。同时，积极进村入户，累计开展医保惠民政策及法律法规宣传65场次，将医保法治知识送到群众身边，确保医保法治观念真正深入人心，切实维护群众的合法权益，营造了良好的医保法治环境。

（三）强化多元举措，筑牢医保工作法治与监管防线。一是‌规范行政执法行为‌。严格依法全面履行部门职能，完善重大决策法律咨询制度，充分发挥法律顾问在合法性把关方面的作用，2024年咨询行政处罚案卷流程等相关法律事项3次。严格落实重大决策各项工作要求，年内未出现重大行政决策违反法定权限或者违反法定程序的情况，促进了决策的民主化、科学化和规范化。二是引入社会监督力量。聘任人大代表、政协委员、退休干部5人担任医保基金社会监督员，充分发挥他们的社会影响力和社会洞察力，有效拓宽了监督渠道，强化对医保工作的“外部监督”。定期组织社会监督员参与医保工作监督检查、政策研讨等活动，广泛收集他们对医保普法及整体工作的意见建议，以便及时发现问题、改进不足，进一步提升医保工作的透明度与公信力，筑牢医保法治建设的外部防线。三是推进信息化监管建设。注重信息化监管建设，积极推进医保码激活和全流程应用，开通电子处方流转，完成95家定点零售药店及33家定点医疗机构追溯码接口改造并使用，向地区申请电脑、打印机等医保云服务平台设备124套配备给乡村卫生院（室），实现了医保所有业务网上办理，便于追踪，提高了监管效率和精准度。四是健全全链条监管机制。健全医保基金事前、事中、事后监管的全链条管理。事前开展基金监管宣传月活动，向“两定机构”和群众讲清讲透《医保基金监管条例》内容和违规成本。事中围绕骨科、康复科、心血管科等六个重点科室252项具体指标，组织“两定”机构进行自查自纠，自查主动上缴违规医保基金87.51万元。事后严格监管，通过飞行检查、自查自纠、交叉检查、专项检查、日常检查等方式加强基金监管，追回违规医保基金239.29万元。五是‌强化医保基金监管‌。以开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治为契机，会同卫健委以夜查方式开展民营医疗机构挂床住院、虚假住院专项检查5次。与卫健、市监协同配合，开展联合执法检查16次，移交卫健、市监违规线索10条。与公安、卫健配合排查冒用死亡人员享受医保基金20人。通过飞行检查、自查自纠、交叉检查、专项检查等方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖，2024年约谈定点医药机构136家，限期整改72家，暂停结算中止协议16家，解除医保协议12家，媒体公开曝光48家，追回拒付医保资金239.29万元，有力维护了医保基金安全。

二、存在问题

回顾过去一年的工作，尽管我们在法治建设方面取得了一定成绩，但仍存在一些问题和不足。一是专业能力欠缺。医保监管工作对综合能力要求较高，现有工作人员在医学、药学等专业知识方面存在不足，在对医疗机构的诊疗行为和费用合理性进行审查时，往往难以做出精准判断。二是数据分析能力不足。在面对大量医保基金数据时，缺乏有效数据分析方法工具，难以从中准确发现异常数据和潜在风险点，影响了医保基金监管的效率和效果。

三、下一步工作

一是强化法治建设。认真履行法治建设第一责任人责任，将推进依法行政工作纳入医保工作的重要内容，及时研究部署，以实际行动践行“两个维护”。深入学习领悟中央、自治区关于深化医疗保障制度改革的意见，持续强化理论武装，为医保工作提供坚实的思想基础。加强执法力量建设，配齐配强专业执法人员，不断夯实执法基础，为医保工作的高质量开展提供坚实的法治保障。

二是严格基金监管。保持基金监管高压态势，综合运用自查自纠、日常检查、交叉检查、飞行检查等多种方式，杜绝医保基金跑冒滴漏。加强智能监控与信息化建设，利用智能监控子系统推动医保费用结算审核方式转变，提升监管效率和精准度。引入第三方专业力量，发挥其专业优势，发现更隐蔽的欺诈骗保问题。同时，进一步发挥社会监督员作用，完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。

三是加强两定管理。严格定点药店管理，对空挂药师、兼职药师或药师不在岗的情况坚决取消定点药店资格。持续推进药品追溯码采集工作，提升药品追溯码扫码率，严格重复扫码药品监管，防止“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为出现。

额敏县医疗保障局

2024年2月25日